Разные подходы ортопедов к лечению коксартроза: как найти своего специалиста

Разные подходы ортопедов к лечению коксартроза: как найти своего специалиста

Несмотря на то, что большинство врачей ортопедов настаивают на операции при 3 стадии коксартроза, пациенты ищут альтернативные варианты — консервативные и авторские методики, терапевтические и иные средства.

Наиболее часто консервативное лечение коксартроза тазобедренного сустава 3 степени — согласно предложениям некоторых клиник — подразумевает:

• выполнение комплекса упражнений ЛФК;
• соблюдение врачебной диеты;
• массаж;
• физиотерапевтическое лечение.

Также пациенту предлагают:

• иглотерапию;
• плазмолифтинг;
• внутрисуставные инъекции;
• лазеротерапию.

Дополнительно при коксартрозе 3 степени тазобедренного сустава назначают медикаментозное лечение. Стандартная схема включает в себя:

• хондропротекторы — для регенерации структуры поврежденных тканей суставов и хрящей;
• сосудорасширяющие препараты — для улучшения кровоснабжения пораженных областей и снятия спазма кровеносных сосудов;
• миорелаксанты — для расслабления мышц;
• гормональные инъекции — для устранения болевого синдрома.

Сочетания методик и препаратов разнятся в зависимости от клиники и предлагаемой программы, но пациент должен понимать главное: на3-4стадии заболевания консервативные средства совершенно неэффективны!

Лечение консервативными методами действенно только коксартрозе 1 степени, когда дегенеративные нарушения минимальны. Во всех остальных случаях — восстановить пораженные суставы нереально. Терапия снимает боль, создает искусственные условия для комфортных движений, но заболевание не лечит. Более того, безболезненность дарит мнимое ощущение здоровья, но патология прогрессирует, и разрушения усиливаются. Именно по этой причине пациентам рекомендуют операцию для лечения коксартроза 3 степени.

Хирургическое лечение также рекомендуется пациентам и при 2 стадии заболевания, если боль непрерывна, а подобранная консервативная терапия не дает улучшений.

Связанные вопросы и ответы:

Какие основные различия существуют в подходах ортопедов к лечению коксартроза

На ранних стадиях вылечить коксартроз возможно консервативными методами, на более поздних только с помощью операции. Каждый из выбранных вариантов лечения направлен на снижение боли пациента и восстановления двигательной функции сустава, что позволит человеку вернуться к привычному образу жизни.

Консервативное лечение коксартроза тазобедренного сустава бывает медикаментозным и немедикаментозным. К первому относится прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, хондропротекторов. Их применение направлено на снижение отека конечности и уменьшение воспалительных процессов в тканях сустава, а также улучшение состояния хрящевой ткани.

• Немедикаментозное лечение коксартроза включает в себя массаж поврежденной части конечности. С помощью него восстанавливают кровоток, нормализуя обмен веществ в тканях. Профессиональный массаж стимулирует работу мышц, не допускает их дистрофии и считается профилактической мерой укорочения конечности. Однако стоит отметить, что при обострении заболевания или его тяжелой стадии массаж может только навредить, поэтому важно перед этим проконсультироваться у специалиста.
• Обязательное условие консервативного лечения коксартроза - лечебная физкультура . Проводить её нужно регулярно – только так возможен полноценный эффект в профилактике развития заболевания. ЛФК улучшает общее состояние организма, уменьшает риск развития эмоциональных расстройств.
• Физиотерапи я - еще один метод, который применяет при коксартрозе тазобедренного сустава. Обычно пациенту назначают фонофорез, магнитотерапию, электрофорез, лечебные и грязевые ванны. При направлении на физиопроцедуры врач оценивает общее состояние пациента и особенности его организма, выбирая самые оптимальные процедуры.

Как ортопеды определяют, какой метод лечения коксартроза использовать

Лечение артроза тазобедренных суставов может быть как консервативным (медикаментозным и немедикаментозным), так и оперативным. Консервативное лечение применяется на 1-2 стадии заболевания, оперативное — на 3 стадии. Оперативное лечение может быть рекомендовано и на 2 стадии при стойком болевом синдроме и отсутствии реакции на консервативную терапию.

Цели консервативной терапии:

• улучшить качество жизни — уменьшить боль и увеличить подвижность сустава;
• остановить или замедлить развитие заболевания.

Немедикаментозные методы лечения включают:

• разгрузку тазобедренного сустава (снижение массы тела, создание дополнительной опоры и перенос части веса тела на трость или костыли);
• лечебную физкультуру;
• физиотерапевтические методы лечения.

Лечение коксартроза начинают с немедикаментозных методов, важная роль отводится лечебной физкультуре. При сильной боли пациенту следует пользоваться опорой. При выраженном заболевании и наличии противопоказаний к эндопротезированию пользоваться опорой приходится пожизненно.

Лекарственная терапия коксартроза включает препараты, которые уменьшают симптомы болезни. Это анальгетики, к которым относится парацетамол , а также препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). НПВС делятся на неселективные ( индометацин , вольтарен , ибупрофен ) и селективные ( нимесулид , мелоксикам ).

Анальгетики и НПВС при артрозе тазобедренного сустава применяют кратковременно для снятия боли и воспаления. В настоящее время отсутствует доказанное преимущество одного нестероидного противоспалительного средства перед другим, поэтому выбор конкретного препарата зависит от вызываемых им побочных эффектов и конкретной клинической ситуации.

Необходимо помнить, что у НПВС есть ряд побочных эффектов. При их приёме поражается слизистая желудка и двенадцатиперстной кишки, в результате чего возможно появление язв и кровотечений. Ряд НПВС оказывают токсическое действие на печень и почки. Кроме того, НПВС нарушают агрегацию тромбоцитов, и, как следствие, у пациента нарушается тромбообразование и возникает склонность к кровотечениям. НПВС при длительном приёме подавляют процессы кроветворения и могут стать причиной апластической анемии и агранулоцитоза. Приём селективных НПВС вызывает значительно меньше осложнений.

Мази и гели, применяемые местно, вызывают меньше побочных эффектов, чем пероральные средства. Для лечения артроза используют препараты с согревающим и уменьшающим боль действием. Они могут содержать скипидар, ментол, эфиры никотиновой кислоты, салицилаты, пчелиный яд, капсикам. Также хороший эффект оказывают аппликации НПВС ( индометацин , диклофенак , вольтарен ).

При отсутствии эффекта от парацетамола и НПВС или при невозможности подобрать оптимальную дозу препарата, кратковременно могут быть назначены обезболивающие средства центрального действия. К таким препаратам относится трамадол , который назначается в дозе 50-200 мг/сут. Подбор дозы проводят с помощью постепенного её увеличения на 25 мг.

При возникновении воспаления применяют внутрисуставное введение кортикостероидов ( дипроспан , дексаметазон , кеналог ). Кортикостероиды используют не чаще 2-3 раз в год, так как более частое применение может привести к дегенерации хряща.

К медленно действующим препаратам, ослабляющим симптомы болезни, относят хондроитин сульфат , глюкозамин , неомыляющиеся соединения авокадо или сои, гиалуроновую кислоту. Эти препараты внесены в рекомендации Европейской антиревматической лиги для лечения артроза тазобедренных суставов. Препараты снижают боль и улучшают подвижность сустава.

Какую роль играет возраст пациента в выборе метода лечения

По статистике, среди пожилых амбулаторных пациентов в США 36% респондентов используют 5 или более рецептурных лекарств. В исследовании Polsenior, проведённом в европейских странах, были опрошены более 5,5 тысяч пожилых людей, и было показано, что полипрагмазия встречается у 55% респондентов старше 65 лет.

К причинам полипрагмазии относят хронические заболевания:

• депрессию;
• сахарный диабет;
• артериальную гипертензию;
• болевые синдромы;
• стенокардию ; 
• анемию; 
• бронхиальную астму;
• дивертикулез кишечника ;
• остеоартроз. 

Также большую роль играет несогласованность медицинской помощи при многопрофильном лечении и самолечение пациентов .

Последствия полипрагмазии серьёзные. Они включают увеличение общего расхода лекарств, повышение риска нежелательных лекарственных реакций, лекарственного взаимодействия, ятрогенных синдромов и ошибочного назначения лекарств. Кроме того, это приводит:

• к увеличению риска заболеваемости и смертности;
• ухудшению комплаентности (согласованности с рекомендациями врача);
• снижению социальной активности больных;
• повышению риска гериатрических синдромов;
• повышению риска госпитализации.

По статистике, побочные эффекты составляют 10–20% всех госпитализаций людей старше 65 лет. Вероятность возникновения побочных эффектов составляет:

• при применении 5 препаратов — 4%;
• при применении 6–10 препаратов — 10%;
• при применении 11–15 препаратов — 28%;
• при применении более 15 различных препаратов в день — 54%.

Как ортопеды оценивают эффективность различных методов лечения коксартроза

Какое лечение коксартроза ТБС будет проведено, зависит от стадии заболевания и степени поражения. Обязательно должен быть разработан комплекс лечебных мероприятий, направленных на:

• уменьшение интенсивности боли;
• улучшение питания хрящевой ткани, запускающее процесс регенерации;
• уменьшение дефицита и улучшение качества синовиальной жидкости, возобновление ее нормальной циркуляции;
• укрепление мышц, прикрепленных к пораженному суставу; восстановление подвижности, предотвращение деформации костей;
• уменьшение нагрузки на травмированную область.

Лечение коксартроза должно быть комплексным и включать полный набор методов, доступных современной медицине. На первом и втором этапах терапия проводится с помощью медикаментозных препаратов, диеты, специальных упражнений, традиционных методов. Если патология перешла на третью стадию, то требуется хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия

На начальных стадиях может быть эффективно консервативное лечение остеоартроза ТБС, индивидуально подобранное в зависимости от конкретной ситуации: выраженности процесса, возраста, наличия других заболеваний.

Для купирования болей на любых стадиях ДОА тазобедренного сустава назначаются нестероидные противовоспалительные средства. К сожалению, они оказывают побочное раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт, к тому же со временем их эффективность ослабевает.

Для снятия мышечного напряжения и улучшения кровообращения в области сустава могут применяться миорелаксанты.

Восстановлению хрящевой ткани способствует приём хондропротекторов.

Хороший эффект оказывает аппаратное вытяжение, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение, мануальная терапия, постизометрическая релаксация (пациент напрягает и расслабляет определённые мышцы, а врач во время релаксации осуществляет их растяжку), остеопатия.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия подразумевает комплексное воздействие:

• Для купирования болей на любых стадиях ДОА тазобедренного сустава назначаются нестероидные противовоспалительные средства. К сожалению, они оказывают побочное раздражающее действие на желудочно-кишечный тракт, к тому же со временем их эффективность ослабевает.
• Для снятия мышечного напряжения и улучшения кровообращения в области сустава могут применяться миорелаксанты.
• Восстановлению хрящевой ткани способствует прием хондропротекторов.
• Хороший эффект оказывает аппаратное вытяжение, лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение, мануальная терапия, постизометрическая релаксация (пациент напрягает и расслабляет определенные мышцы, а врач во время релаксации осуществляет их растяжку), остеопатия.

Ранняя диагностика заболевания позволяет остановить развитие коксартроза, не прибегая к оперативному вмешательству. Если вас беспокоят неприятные ощущения в суставах (даже незначительные), срочно запишитесь на прием к специалисту. Это позволит своевременно обнаружить проблему и подобрать наиболее щадящий метод лечения.

ЛФК

Для лечения коксартроза ТБС на ранних стадиях рекомендуется выполнять специальные гимнастические упражнения. Разработаны комплексы лечебной физкультуры для повышения подвижности пораженного сустава и профилактики дегенеративных процессов в окружающих мышцах.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры также используются для улучшения кровотока и питания тканей. Но любое лечение должно проводиться под наблюдением врача.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии показано хирургическое лечение остеоартроза ТБС. В Клиническом госпитале на Яузе проводится самая распространенная и эффективная на сегодняшний день операция при выраженном коксартрозе – эндопротезирование тазобедренного сустава (его замена современным протезом от лучших мировых производителей DePuy, Zimmer, Smith&Nephew, Biomet).

Существуют ли альтернативные методы, которые некоторые ортопеды предпочитают традиционным

Стать врачом-ортопедом – задача, требующая многолетнего обучения и постоянного профессионального совершенствования. Образование в этой области начинается с получения базового медицинского образования, после которого студенты проходят специализацию в области ортопедии и травматологии. Этот путь не терпит спешки и требует от будущих врачей глубокой преданности делу, терпения и стремления к знаниям.

Образование врача-ортопеда предполагает несколько этапов подготовки. На первом этапе будущие врачи обучаются в медицинском университете, где закладывают фундаментальные знания по анатомии, физиологии и патофизиологии. Курс обучения включает не только теоретические знания, но и практические навыки, которые студенты приобретают в клиниках и лабораториях.

После получения диплома врач проходит ординатуру, специализируясь на ортопедии и травматологии. Этот этап представляет собой углубленное изучение специфики лечения заболеваний костно-мышечной системы. Ординатура включает в себя клиническую практику под руководством опытных специалистов, что позволяет будущим врачам освоить современные методы диагностики и лечения, включая хирургические вмешательства.

• Образование в медицинском вузе (6 лет);
• Ординатура по ортопедии и травматологии (2-3 года);
• Стажировки и курсы повышения квалификации;
• Участие в научных конференциях и семинарах.

Помимо формального образования, врачи-ортопеды обязаны регулярно повышать свою квалификацию, участвуя в курсах и конференциях. Современная медицина стремительно развивается, и для того, чтобы оставаться на переднем крае научных достижений, врачи постоянно обучаются новым методам лечения и диагностики, а также знакомятся с передовыми технологиями, такими как 3D-печать и минимально инвазивные хирургические техники.

Таким образом, квалификация врача-ортопеда представляет собой многоуровневую систему подготовки, которая требует от специалиста готовности к постоянному обучению и самосовершенствованию. Это сложный, но чрезвычайно важный процесс, который гарантирует, что пациенты получают самый высокий уровень медицинской помощи.

Как опыт и квалификация ортопеда влияют на подход к лечению

Первое, что приходит на ум столкнувшемуся с непростой ситуацией (даже при самом неосложненном диагнозе) пациенту — ему попался плохой специалист. Мы все люди, и врачам человеческий фактор не чужд. Кто-то плохо учился в институте, кто-то разочаровался в профессии или начал «выгорать» на работе. У кого-то банально появились личные убеждения в пользе альтернативной медицины , и он несет «знания», пользуясь положением доктора.

От человеческого фактора избавиться невозможно, но можно сменить врача, найти проверенных опытом специалистов. Путь непростой, часто — довольно долгий и грозит множеством ошибок. Контакты хороших врачей в мегаполисах выискивают на форумах, передают по секрету, оберегая доктора от нашествия пациентов. Но личность и квалификация врачей — не тот фактор, который может значительно повлиять на всю систему. В чем же дело?

Личный опыт

Инна, 38 лет, Москва

Щитовидку мне в Москве первые годы лечили неправильно, это и я сама чувствовала, и подтвердили два эндокринолога: один в США с ученой степенью в эндокринологии, второй — по ДМС в частной клинике в Москве. Почему я сразу не пошла за вторым мнением в Москве — мой промах, ничему жизнь не научила.

Клинику по ДМС я выбирала по биографиям врачей, смотрела на сайте, кто работает, писал ли статьи в последнее время, консультирует ли на ПабМеде. Что радует — врачи из этой клиники отлично разбираются в моих штатовских анализах, читают рекомендации без перевода. Это значит, что исследования и статьи на английском они тоже могут читать. Более того, под мои потребности перед очередной поездкой в США мне назначили хорошие американские препараты, с уже выверенной под меня дозировкой. Это вообще супербонус к квалификации.

Что печально: московский эндокринолог не раз говорила при чтении анализов, что тесты отличные, вот нам бы такую лабораторию. То есть по факту я нашла своего врача в Москве после всех мытарств, но анализы все равно лучше сдавать в Штатах.

Какие наиболее распространенные ошибки совершают пациенты при выборе метода лечения

Состояние средней степени тяжести значит, что данное состояние не представляет непосредственной опасности для жизни больного. Основные критерии выглядят следующим образом:

• Работа нервной системы. Пациент находится в сознании, может быть частично дезориентирован в пространстве/времени. Наблюдается заторможенность, адинамичность и некоторая затрудненность в речевом контакте,
• Функциональные возможности. Вынужденное или активное положение в постели с сохранением способности к самостоятельному обслуживанию,
• Кожные покровы. Наблюдается отечность, выраженная бледность либо цианоз средней степени тяжести,
• Температурный показатель . Температура тела – низкая или высокая, наблюдается лихорадка,
• Параметры сердечно-сосудистой системы . Находятся в стадии компенсированной недостаточности. Наблюдаются умеренные признаки нарушения микроциркуляции, пастозность нижних конечностей. Присутствует брадикардия или тахикардия, сниженное или повышенное артериальное давление в пределах 10-15% от нормы,

• Функции дыхания. Определяется тахипноэ с частотой 21-30 ДД/минуту или брадипноэ с частотой 11-8 ДД/минуту. Для дыхания больной время от времени применяет вспомогательную мускулатуру, требуется базисная респираторная поддержка. Показатели газового состава крови компенсированы,
• Общее состояние внутренних органов. Часть функции декомпенсирована, но не представляет непосредственной опасности для базисных жизненных показателей,
• Вторичная симптоматика. Помимо признаков основного заболевания наблюдаются выраженные диспепсические расстройства, формируются признаки желудочно-кишечного кровотечения, повышаются риски развития острых осложнений,
• Медицинская тактика. Больной требует оказание неотложной помощи и госпитализации на общих основаниях.

Как современные технологии влияют на подходы ортопедов к лечению

Следует отметить, что модель взаимозависимости описывает две ситуации, когда участники диады могут продолжать общаться и влиять на поведение друг друга, даже если норма реципрокности не соблюдается.

1. Строгие формальные отношения с предписанными правилами. Такие отношения могут установиться между врачом и пациентом, но будут эффективно определять поведение последнего лишь при наличии четкой регуляции — внешней (например, пациент следует всем назначениям, находясь в больнице) или внутренней (например, если пациент полностью и во всем приучен следовать медицинским рекомендациям, не подвергая слова врача сомнению). К сожалению, вне больничных условий и в долгосрочной перспективе эти условия соблюдаются редко.

2. Длительные близкие неформальные отношения, в которых люди воспринимают друг друга как продолжение себя, само общение с близким уже является наградой. Такие отношения могут формироваться в длительном медицинском взаимодействии, например, когда пациент выступает «почти» как член семьи для врача, делится своими заботами и успехами. Не обсуждая этической составляющей таких отношений, заметим лишь, что с прагматической точки зрения в этом случае медицинскому работнику относительно легко мотивировать долгосрочные изменения в поведении пациента, поэтому мы не обсуждаем его далее.

В рамках реабилитации учет взаимозависимости в отношениях требует обсуждения и достижения согласованности целей реабилитации (их распределения, конкретизации в форме задач и методов) и ее результатов (ожиданий, скорости достижения цели, критериев оценки) между пациентом, его близкими и членами реабилитационной бригады. Полезной рекомендацией в этом контексте является подписание информированного согласия или совместно сформулированного плана лечения, включающего цели, задачи, методы и сроки, а также ограничения и возможные «побочные» эффекты. Конфликт целей чреват отказом от лечения и неудовлетворенностью пациента.

Первые ожидания, с которыми пациент приходит к специалисту (особенно в отечественной медицинской системе), — ожидания экспертных, легитимных, принудительных или награждающих отношений. В той степени, в какой специалист отвечает им, обеспечивается краткосрочный эффект в изменении поведения. При этом поскольку эти типы отношений не реципрокны, они не требуют самостоятельности и активности пациента, и их эффект крайне краткосрочен. Например, эффект «запугивания» пациента в экспериментальных условиях полностью исчезает через 48 часов . Поэтому для обеспечения долгосрочных изменений в поведении, без чего реабилитация невозможна, задачей членов реабилитационной бригады является постепенное переструктурирование отношений в сторону основанных на информации и взаимном доверии, в сторону большей активности, участия и ответственности пациента.

То же верно и по отношению к взаимодействию в реабилитации пациента и его близких: на начальных этапах реабилитации, особенно при выраженном когнитивном дефиците, тяжелом эмоциональном состоянии, отрицании болезни и других отягощающих лечение факторах у пациента. В этих случаях взаимодействие членов семьи эффективнее выстраивается как совместная, но не реципрокная и не всегда полностью согласованная деятельность, поскольку в ней неизбежны бóльшие контроль и вклад со стороны близких, нежели со стороны пациента. Впоследствии, чтобы оставаться эффективным, это взаимодействие важно перестраивать в сторону большего участия и ответственности пациента. Это важно и для самих семейных отношений, поскольку задача постоянного контроля за пациентом нередко приводит к тому, что вся жизнь кого-то из близких сводится к уходу за ним, что вызывает выраженные семейные трудности.

Таким образом, с нашей точки зрения, эффективного изменения образа жизни пациента в ходе реабилитации трудно достичь, опираясь исключительно на модели и конструкты личностного уровня. Тем не менее анализ моделей изменения поведения личностного уровня крайне полезен с точки зрения выявления тех мишеней, которые должны стать центральными для комплексной реабилитационной работы на разных уровнях. Теоретическую основу разработки комплексных интервенций может составить психологический анализ реабилитации как совместной деятельности пациента, его близких и членов реабилитационной бригады. Учет межличностной перспективы позволяет обогатить модель комплексной психологической реабилитации, указывая, что возможности изменения поведения пациента на раннем этапе сопряжены с формированием межличностных отношений, согласующихся с ожиданиями пациента и его близких (использование так называемых экспертной, легитимной, принудительной и награждающей «власти»), но в долгосрочной перспективе изменение возможно только на основе трансформации отношений со специалистами и близкими в сторону соблюдения нормы реципрокности.