Разрыв передней крестообразной связки. Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки колена

Разрыв передней крестообразной связки. Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки колена

Если после курса консервативного лечения стабильность сустава не удовлетворяет требованиям физической активности, а суппорты не обеспечивают необходимой стабильности сустава, то предлагается прибегнуть к хирургическому лечению. Даже когда сразу после травмы очевидно, что хирургия необходима, большинство врачей назначают курс физиотерапии и лечебной физкультуры с целью быстрее снять отек и вернуть полную подвижность суставу. Только после этого возможна хирургическая операция.

Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки заключается в артроскопической реконструкции передней крестообразной связки. Артроскопия - метод эндоскопического выполнения операции на суставах. Операции выполняются при помощи очень тонких инструментов и специальной оптики, соединенной с цифровой видеокамерой. Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Использование современных инструментов и высокочувствительной оптики позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок) – и все это через 2–3 небольших разреза. После подобной операции пациент обычно выписывается в этот же день.

Для реконструкции передней крестообразной связки в настоящее время в ведущих клиниках спортивной медицины используются трансплантаты, представляющие собой собственные ткани самого пациента (аутотрансплантаты). В мировой практике используется несколько источников трансплантата: аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий и аллотрансплантаты (консервированные трупные ткани).

Разрыв передней крестообразной связки: хирургическое лечение

Если после курса консервативного лечения стабильность сустава не удовлетворяет требованиям физической активности, а суппорты не обеспечивают необходимой стабильности сустава, то в этом случае рекомендуется прибегнуть к хирургическому лечению.

Даже когда сразу после травмы очевидно, что хирургия необходима, большинство врачей назначают курс физиотерапии и лечебной физкультуры с целью быстрее снять отек и вернуть полную подвижность суставу. Только после этого возможна хирургическая операция.

Реконструкция передней крестообразной связки

Для реконструкции передней крестообразной связки в ведущих клиниках спортивной медицины используются трансплантаты, представляющие собой собственные ткани самого пациента (аутотрансплантаты).

В мировой практике используется несколько источников трансплантата:

• Аутотрансплантат из связки надколенника
• Аутотрансплантат из подколенных сухожилий
• Аллотрансплантаты (консервированные трупные ткани)

Выбор источника трансплантата зависит от индивидуальных особенностей пациента и его медицинного состояния.

• Реконструкция из связки надколенника. Данная связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами С помощью костного фрагмента в дальнейшем осуществляется фиксация аутотрансплантата в костном канале. Этот прием не только повышает прочность крепления трансплантата к новому ложу, но и обеспечивает более быстрое его сращение с последним, так как на сращение губчатой кости в канале, стенки которого представлены губчатой структурой, требуется 2—3 недели, что значительно меньше срока сращения такой связки или сухожилия с костью. Края разрезанной связки зашиваются. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Внутренние отверстия этих каналов в суставе находятся в том же самом месте, где находились места прикрепления передней крестообразной связки к суставным поверхностям бедренной и большеберцовой костей. Трансплантат связки проводится в полость сустава через костный канал большеберцовой кости. Концы протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся шурупов. Именно этот метод чаще всего используется в большинстве клиник мира.
• Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. В качестве материала для пересадки могут использоваться ткани из сухожилия полусухожильной мышцы бедра. До сих пор не существует единого мнения в вопросе, о том, какой аутотрансплантат лучше. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее, а восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Но зато считается, что такая операция надежнее. Колено потом более стабильно и лучше выдерживает нагрузки. Хотя, если хирург хорошо освоил технику выполнения операции по реконструкции из сухожилий полусухожильной и нежной мышц, то получаются сравнимые результаты. При второй методике операции (из сухожилия полусухожильной мышцы) получается меньше разрезов и в будущем практически незаметно, что была проведена операция на колене. При первой методике (из связки надколенника) об операции будет напоминать дополнительный 5-сантиметровый рубчик, который в действительности не очень-то бросается в глаза, особенно у мужчин.

Разрыв передней крестообразной связки реабилитация. Как вернуться к привычной жизни и спорту после разрыва передней крестообразной связки (ПКС)

Как вернуться к привычной жизни и спорту после разрыва передней крестообразной связки (ПКС)

В каждом коленном суставе по две крестообразные связки – передняя и задняя. Они стабилизируют голень и ограничивают ее от избыточного движения.

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) происходит при подвороте ноги на большой скорости. Поэтому это частая травма у футболистов, баскетболистов, сноубордистов и любителей горных лыж.

Как лечат разрыв ПКС

Есть два варианта лечения:

операция + реабилитация;

реабилитация без операции

Выбор метода зависит от тяжести травмы, возраста пациента и его образа жизни.

Обычно операцию делают :

Профессиональным спортсменам. Для них важен гарантированный и быстрый результат, а хирургическое лечение это дае.

При полном разрыве. Такая травма сама не заживает.

Тем, кто не готов отказаться от сноуборда, горных лыж и других видов спорта, где нужно поворачивать колено. Без операции заниматься ими и дальше вряд ли получится

При частичном разрыве можно обойтись одной лишь реабилитацией. Но это повышает риск повторной травмы и развития остеоартроза – износа и разрушения коленного сустава.

Как делают операцию

При разрыве ПКС проводят артроскопию – это высокотехнологичная и малоинвазивная операция. Поврежденную связку удаляют, а на ее место ставят новую. Связка может быть из собственных тканей (из надколенной связки, нежной мышцы, подколенных сухожилий или сухожилия мышцы бедра) или синтетическая. Операцию делают через проколы до 5 мм, поэтому ткани вокруг сустава не повреждают.

Как восстановиться

1. Отдых и холод

Первые дни после травмы, пока есть отек и боль, важно:

отдыхать;

прикладывать лед;

не делать движений, которые вызывают дискомфорт

2. Костыли и коленный бандаж

Костыли помогут уменьшить нагрузку на травмированную ногу. Бандаж нужен для поддержки и стабилизации колена. Обычно костыль и бандаж носят две недели.

3. Реабилитация после операции

Реабилитация – важный этап лечения. Даже после отличной операции без нее полностью восстановить работу сустава не получится.

Программу реабилитации должен разработать реабилитолог. Специалист подберет упражнения с учетом особенностей травмы и вашего организма.

Программа всегда включает упражнения на растяжку и укрепление мышц. Реабилитация поможет:

уменьшить боль и отек;

восстановить полный диапазон движений;

укрепить мышцы ног;

сделать мышцы и связки гибкими;

восстановить равновесие.

Лучший вариант – занятия с реабилитологом . Заниматься самостоятельно по составленному плану тоже можно, но важно постоянно держать связь со специалистом.

Этапы восстановления

1-2 неделя

Вне зависимости от того, будет операция или нет, через 3-5 дней после травмы нужно постепенно возвращать нагрузки. К этому времени отек обычно уменьшается. Во время физических нагрузок усиливается кровоток, что ускоряет заживление. Еще без движения мышцы могут атрофироваться.

Специалист по реабилитации может порекомендовать легкую ходьбу или занятия на велотренажере. Постепенно можно добавлять силовые упражнения.

3-6 неделя

К этому времени обычно уже получается нормально передвигаться. Хотя подвижность колена все еще сильно ограничена. Реабилитация на 3-6 неделе должна включать упражнения на равновесие, укрепление четырехглавой мышцы бедра, подколенных сухожилий и окружающей мускулатуры.

2-3 месяцы

Все еще делаем силовые упражнения. Обычно через 2 месяца можно добавлять пешие прогулки и езду на велосипеде, а через 3 месяца – пробежки. Но важно, чтобы ваш реабилитолог это разрешил.

3-9 месяцы

На этом этапе вам может казаться, что вы уже готовы вернуться к спорту. Но важно быть аккуратным. Если сделать это слишком рано, травма повторится.

К списку упражнений можно постепенно добавлять прыжки и элементы из спорта, которым вы занимаетесь. Например, футболисты могут начать делать легкие удары по мячу.

Программа при безоперационном лечении будет примерно такой же. Просто вы приступите к занятиям сразу.

Правильная ходьба

Когда вы ходите, следите за правильным распределением нагрузки, чтобы не было перекоса на здоровую ногу. Перекос приведет к проблемам в суставе уже на здоровой ноге, а еще – с позвоночником: межпозвоночные диски будут разрушаться.

Когда можно возвращаться к спорту

После операции: восстановление занимает 6-9 месяцев. Сроки реабилитации примерные – каждый случай и каждый организм индивидуален.

Чтобы травма не повторилась, важно не возвращаться в спорт до полной реабилитации. Дождитесь разрешения врача и только тогда приступайте к тренировкам.

При безоперационном лечении: если разрыв частичный, с помощью реабилитации можно восстановиться за 3 месяца. Но иногда, напротив, на это могут уйти годы. В некоторых случаях без операции диапазон движения может вообще полностью не восстановиться. Поэтому спортсмены выбирают хирургический метод.

Источник: https://zdorovaya-eda.com/novosti-po-zdorovomu-pitaniyu/pks-polnyy-razryv-lechenie-povrezhdeniy-peredney-krestoobraznoy

Жизнь без передней крестообразной связки. Операция

В Москве в частном порядке операция в среднем стоит от 80 до 140 тысяч. В самой дорогой московской клинике сделают за 7 тысяч евро. Стоимость операции у одного из главных специалистов в мире оценивают в 15-20 тысяч евро. «Баскетболисты ездят, например, в Финляндию, отдают в районе миллиона рублей», — делился один из российских врачей. В России хороший врач частной практики делает в год не менее ста операций по пластике крестообразных связок.

«Делается два маленьких прокола: через один вводится видеокамера, через другой — инструменты, — рассказывает практикующий хирург Юрий Глазков, — Еще раз осматривают место повреждения. После этого делается еще один прокол или надрез, который чуть побольше, забираются одно или два сухожилия из подколенной области. Сухожилие складывают вчетверо и сшивают нитками, получая то, что будет служить заменой связки (средняя длина крестообразной связки колена 30 мм, диаметр от 6 до 11 мм. — «Матч ТВ»).

Потом очищается место, где была травмированная связка. Те волокна, которые не нужны, удаляются специальным прибором: подобие пылесоса, оборудованного лезвием. Но сейчас мы стараемся сохранить максимум волокон от поврежденной связки для того, чтобы лучше прорастали сосуды и нервы в трансплантате. Далее мы делаем два канала в бедренной и большеберцовой кости (кости, которые буквально располагаются выше и ниже колена. — «Матч ТВ»), в каналы проводится новая связка и фиксируется либо с помощью пуговиц, либо с помощью винтов. После этого накладываются швы. Обычно операция занимает в районе часа.

Вообще в России этот метод стали осваивать в конце 90-х — начале нулевых, был период, когда у нас так могли оперировать всего несколько человек, которые проходили обучение где-то в Европе или США. А так, раньше, если вы получали такую травму, то, во-первых, вам бы полностью открыли колено, а это намного более тяжелая операция и процесс восстановления, во-вторых, поставили бы синтетический протез, в-третьих, использовали бы совсем другой тип фиксации, раньше долгое время кроме металлических винтов ничего и не применялось»

Единственное светлое пятно во всей истории — пластику передней крестообразной связки могут сделать по полису обязательного медицинского страхования за 0 рублей. Или по полису ДМС, и тогда надо будет оплатить только стоимость имплантов. Штучек, с помощью которых новую связку прикрепят к костям, тех самых металлических винтов в прошлом. Сейчас они делаются из биоматериала, который может буквально прирастать к костям. Из минусов — это не самая простая операция, и существует теория, что не все врачи ее делают одинаково хорошо. 

Мне делали по ОМС в Центре травматологии и ортопедии ГКБ им. Семашко. Нужно попасть на прием к хирургу, и он направляет на операцию. Получив направление на операцию, нужно сдать анализы крови и мочи, приехать в больницу. Вас положат в палату и на следующий день рано утром заберут оперировать.

Перед операцией дают успокоительное, феназепам; во время — с помощью капельницы вводят еще одно. Наркоз — спинальный, укол делается в район поясницы, и после этого вы перестаете чувствовать ноги. Скорее всего, успокоительное дается именно для этого, потому что ощущение, что ноги тебя больше не слушаются, внезапно абсолютно не пугает. При этом вы на руках перебираетесь с кушетки на операционный стол, а ваши ноги, как хвост рыбы, перекидывает медсестра. Да, это выглядит именно так.

Несмотря на то, что местный наркоз не используют, от успокоительного хочется спать и операцию почти не помнишь — я, например, так ни разу и не увидел самого хирурга, хотя несколько раз просыпался. Как объясняют, хирург в городской больнице делает 7-8 операций в день, как минимум одна из этих операций связана с повреждением крестообразных, и на специалисте только основная часть работы — забрать трансплантат, правильно поставить его на место порванной связки и закрепить.

Потом ты просыпаешься в палате, на ноге в пяти разных местах швы, залепленные бактерицидным пластырем, нога запакована в «ортез», который нельзя снимать следующие 4-6 недель.

Застарелое повреждение передней крестообразной связки лечение. Определение болезни. Причины заболевания

Разрыв передней крестообразной связки (anterior cruciate ligament injury) — это одна из самых тяжёлых травм коленного сустава. Повреждение сопровождается щелчком в колене и невозможностью продолжать физическую активность. Затем появляется отёк и становится трудно сгибать и разгибать ногу в суставе.

 

Распространённость

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) является частой травмой коленного сустава. Встречается в 4 случаях на 1000 человек и занимает второе место после травмы мениска. ПКС — это самая травмируемая связка коленного сустава. Для сравнения: повреждения задней крестообразной связки встречаются в 15–30 раз реже, так как она примерно в 1,3–2 раза толще и в 2 раза прочнее ПКС .

При занятии спортом разрыв ПКС у женщин происходит в среднем в 4–10 раз чаще, чем у мужчин . Предположительно, это связано с более слабыми подколенными сухожилиями. Также встречается мнение, что на силу и гибкость связок могут влиять гормональные факторы. Однако это утверждение остаётся спорным и его ещё предстоит доказать .

Причины разрыва ПКС

Прямая травма — возникает при ударе по бедру, голени и колену. Чаще встречается у спортсменов, например у футболистов, борцов и боксёров. Реже разрыв связки происходит при ДТП.

Непрямая травма — возникает, когда нет прямого удара по коленному суставу. Может произойти из-за резкого отклонения бедра с туловищем внутрь или наружу. Голень при этом повёрнута или фиксирована. Из-за такого отклонения в коленном суставе возникает «скручивание», вызывающее разрыв связки.

Чаще всего ПКС разрывается при отклонении голени наружу и кручении бедра внутрь. Особенно такая травма распространена среди спортсменов: футболистов, гандболистов, баскетболистов и волейболистов.

 

Зачастую при такой травме, помимо разрыва ПКС, повреждается внутренний мениск, а при сильном скручивании разрывается внутренняя боковая связка. Такое сочетание повреждений называют «несчастливой триадой» или «взрывом коленного сустава» . При отклонении голени внутрь и кручении бедра наружу к травме ПКС может присоединиться разрыв наружного мениска.

Фантом стопы — это механизм травмы, характерный для падения с лыж. Входя в снег, лыжня поворачивается наружу, а край лыжи становится «фантомной стопой». Так как стопа и голень пристёгнуты к лыжне ботинком, они перекручиваются вслед за лыжнёй, нога при этом остаётся согнутой в коленном суставе. Из-за возникающего скручивания ПКС разрывается. Травма чаще бывает изолированной, т. е. мениски и связки колена не повреждаются.

 

Механизм, обусловленный лыжным ботинком, — так называют травму, которая встречается среди горнолыжников, использующих высокие и жёсткие лыжные ботинки. При падении на спину бедро и туловище смещаются назад, ботинок при этом удерживает голень. В результате ПКС избыточно натягивается, что может привести к её разрыву.

Частичный разрыв передней крестообразной связки лечение. Передняя крестообразная связка

»

Передняя крестообразная связка является наиболее часто повреждаемой связкой в коленном суставе. В большинстве случаев, связка разрывается у людей занимающихся спортом. Так как в последние десятилетия, спорт стал неотъемлемой частью жизни современного человека, число травм передней крестообразной связки (ПКС) неуклонно увеличивается. получила большое внимание хирургов ортопедов на протяжении последних 20 лет, за это время были изобретены и внедрены очень успешные операции по ее восстановлению. Эта статья поможет Вам понять, где находится передняя крестообразная связка (ПКС), как и почему она повреждается, и как врачи могут ее восстановить.

Анатомия

Связки это плотные соединительнотканные образования, удерживающие кости вместе. Передняя крестообразная связка находится в центре коленного сустава, она соединяет бедренную и большеберцовую кость.

Передняя крестообразная связка является основным стабилизатором коленного сустава. ПКС ограничивает запредельное смещение голени кпереди относительно бедра, предупреждает подвывихи и неустойчивость в коленном суставе при ходьбе, беге и прыжках. Когда передняя крестообразная связка повреждена, развивается передняя нестабильность коленного сустава. Если при травме голень смещается слишком сильно, кпереди относительно бедра может произойти повреждение передней крестообразной связки.

Передняя крестообразная связка натягивается и становится жесткой, когда колено выпрямлено или разогнуто. Поэтому при вынужденном переразгибании, в коленном суставе связка может быть оторвана от места крепления. Передняя крестообразная связка также может быть повреждена, если происходит сильное скручивание в колене, например во время игры в футбол или при прямом ударе по наружной поверхности коленного сустава.

Если связка повреждена, пациент ощущает "подламывание" или "подкашивание" ноги при ходьбе, особенно на неровной поверхности. Очень часто вместе с передней крестообразной связкой разрывается медиальная коллатеральная связка коленного сустава и медиальный мениск.

Частичный разрыв передней крестообразной связки нужна ли операция. Лечение

Своевременное оказание первой помощи поможет снизить интенсивность болевого синдрома, уменьшить отек сустава.

Консервативные мероприятия, которые направлены на восстановление после разрыва ПКС:

• Приподнятое положение ноги с травмированным суставом
• Использование пакетов со льдом, холодных компрессов для уменьшения отека каждые 2 часа по 20 мин. в течение 2-х суток, далее по состоянию
• Использование эластичного бандажа с целью фиксации и снижения отека
• Противовоспалительные средства для снижения болевого синдрома
• Комплекс упражнений, направленный на укрепление мышц, расширение диапазона движений
• Использование фиксирующих устройств, а также костылей для снижения нагрузки на сустав

Хирургическое лечение:

1. Тотальная пластика передней крестообразной связки с удалением поврежденных волокон и забором собственных сухожилий для формирования трансплантата новой ПКС
2. Рефиксация (восстановление в месте отрыва) собственной оторванной части, без забора дополнительных сухожилий

Во время полной реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) травматолог-ортопед удаляет поврежденную связку, заменяет ее фрагментом сухожилия – структурой, соединяющей кости и мышцы. В этом случае фрагмент сухожилия является трансплантатом. При рефиксации – конец оторванной части крестообразной связки прошивается не рассасывающимися нитями, при помощи анкеров/фиксаторов устанавливается в месте анатомического крепления.

После операции следует реабилитационный курс. Прежняя стабильность и функциональность сустава достигается комбинацией успешной реконструкции и полноценной реабилитации. Не стоит быстро возвращаться к привычным нагрузкам, так как увеличивается риск получения повторной травмы.

Разрыв передней крестообразной связки лечение без операции. Как проявляется повреждение связок коленного сустава, и как его лечить

Одной из крайне неприятных травм, часто возникающей, как в бытовых обстоятельствах, так и во время занятий спортом является повреждение связок коленного сустава, диагностика которого не всегда представляет легкую задачу.

Распространенная травма

Особенности связочного аппарата

Коленные связки несут ответственность за работоспособность ноги. Они соединяют берцовую и тазобедренную кости, отвечают за регулирование суставной функциональности.

Ответственность за сохранность целостности сустава колена несут 4 основные группы связок:

• крестообразные передние;
• боковые внутренние;
• медиальные коллатеральные;
• крестообразные задние.

Связочный аппарат регулярно подвергается различного рода травмам. Если человек усиленно занимается спортом, повредиться могут надколенниковые связки.

Основные причины повреждения

Причиной травмы может стать резкое движение

Надрыв связок обусловлен:

• воспалительными процессами, затрагивающими сухожилия;
• резким вращением колена;
• наличием дистрофических изменений в сухожилиях;
• отрывом фрагмента кости;
• повреждением сустава;
• частым получением небольших травм;
• фиксацией стопы при падении на ноги.

Надрыв боковой связки наблюдается при чересчур сильном отклонении голени кнаружи. Полным повреждение бывает очень редко.

Обратите внимание! Часто эта травма сочетается с разрушением суставной капсулы или с повреждением внутреннего мениска.

Общая симптоматика

Общие симптомы повреждения связок коленного сустава:

• боль в области травмированной связки;
• отечность мягких тканей в области колена;
• возможно чувство нестабильности в суставе;
• невозможность нагрузки на пораженную конечность, ограничение активных движений.

Повреждение боковых/ коллатеральных связок

Анатомическое расположение фиксирующего аппарата колена

Коллатеральные связки наиболее часто повреждаются при отклонении голени в сторону относительно бедра (при этом повреждается связка противоположная направлению отклонения). Медиальная (внутренняя) коллатеральная связка больше подвержена риску повреждения, чем латеральная (наружная).

Симптомы

Как правило, при изолированном повреждении одной из коллатеральных связок, ощущения нестабильности в коленном суставе не возникает. Зачастую, пациенты сохраняют способность самостоятельно передвигаться. Боль при повреждении медиальной связки располагается по внутренней поверхности сустава, при латеральной – по наружной.

Боль в области повреждения связки

Диагностика

Обычно проводится на основании данных клинического обследования. В ранние часы после травмы диагностика может быть затруднена в связи с выраженным болевым синдромом, отечностью мягких тканей.

Из функциональных проб, чаще всего применяют аддукционный и абдукционный тест (симптом маятника). При этом бедро пораженной конечности фиксируют, а голень отводят кнаружи (для оценки медиальной связки) или кнутри (для оценки латеральной связки) и оценивают степень отклонения голени от оси и болезненность.

Диагностика повреждения коллатеральных связок

По степени тяжести разрыв связок коленного сустава можно разделить на следующие группы:

• 1 степень – микроскопические разрывы
• 2 степень – частичный разрыв
• 3 степень – полный разрыв

Степени разрыва коллатеральной связки

В ряде случаев, с целью уточнения диагноза, оценки есть ли повреждение капсульносвязочного аппарата колена в других структурах, возможно использование МРТ.

Лечение

Лечение такой травмы зависит от тяжести повреждения.

Повреждение крестообразных связок

ACL-передняя крестообразная связка. За ней видна – задняя крестообразная связка

Данный вид травмы может возникать при воздействиях на коленный сустав, как прямых (удар в эту область), так и непрямых, например, при различных вращательных отклонениях. Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) встречаются реже, нежели передней связки (ПКС) и чаще остаются нераспознанными.

Симптомы

Диагностика

Диагноз обычно выставляется на основании данных объективного осмотра, анамнеза травмы. МРТ коленного сустава может носить лишь вспомогательный характер в случаях, когда клиническая диагностика по ряду причин затруднена.

Среди методов клинического обследования наибольшую популярность имеют тест переднего и заднего “выдвижного ящика”. При этом на область голени осуществляется давление в направлении кпереди (для оценки ПКС) и кзади (для оценки ЗКС).

Симптом переднего выдвижного ящика

Симптом заднего выдвижного ящика

Существует тест Лахмана, который в своей основе имеет тот же механизм действия, что и симптом “выдвижного ящика”, однако проводится при другом угле сгибания нижней конечности в суставе.

Источник: https://zdorovaya-eda.com/novosti-po-zdorovomu-pitaniyu/pks-polnyy-razryv-lechenie-povrezhdeniy-peredney-krestoobraznoy