Как выбрать оптимальный хондропротектор для суставов

Как выбрать оптимальный хондропротектор для суставов

Считается, что хондропротекторы помогают замедлить разрушение суставов, облегчить боль и воспаление. В аптеках представлен большой выбор таких препаратов, но всем ли помогут хондропротекторы?

Лучшие хондропротекторы для суставов взрослым. Фото: Shutterstock

Что такое хондропротекторы

Хондропротекторы — это группа препаратов замедленного действия, применяемых для профилактики и лечения остеоартрита и тендинопатий (воспаление сухожилий и околосуставных тканей), а также других заболеваний суставов. Они отвечают за улучшение питания хрящевой ткани и являются важной составляющей в комплексной терапии этих заболеваний. Врачи называют хондропротекторы «строительным» материалом для хрящевой и соединительной ткани суставов .

Список топ-5 по версии КП

Список составлен на основе мнения редакции КП. Рекомендации и дополнения по нему вы можете прислать на почту doctor@kp.ru либо сообщить по телефону +7 (495) 637-65-16 (по будням с 9:00 до 18:00)

Российская фармакологическая классификация разделяет хондропротекторы по трем поколениям:

• 1 поколение : препараты натурального происхождения на основе экстрактов хрящей животных или растительного сырья;
• 2 поколение : монопрепараты, представляющие собой очищенную гиалуроновую кислоту, коллаген, хондроитин сульфат или глюкозамин;
• 3 поколение : комбинированные препараты, включающие в себя одновременно и коллаген, и глюкозамин с хондроитин сульфатом, иногда в сочетании с другими соединениями, например, дополнительными витаминами, минералами или полиненасыщенными жирными кислотами.

Мы не будем останавливаться на первом поколении средств, так как они сейчас применяются не часто, а упомянем только препараты из следующих поколений.

Важно! Любые лекарственные препараты обладают побочными эффектами и противопоказаниями. Наш материал является обзорным и не служит руководством к действию.

Артра

Этот препарат позиционируется как средство, стимулирующее процесс регенерации хрящевой ткани. Действующие вещества: хондроитина сульфат натрия и глюкозамина гидрохлорид.

Препарат показан при остеоартрозе суставов и позвоночника. Выпускается он в виде белых таблеток, покрытых пленочной оболочкой с характерным запахом.

Противопоказания : выраженное нарушение функции почек, гиперчувствительность к компонентам препарата, беременность, лактация.

Продолжить далее

Терафлекс

Твердые желатиновые капсулы содержат два действующих вещества: глюкозамина гидрохлорид и хондроитина сульфат натрия.

При лечении остеоартроза средство может облегчать симптомы заболевания и уменьшать потребность в НПВС. Препарат показан при остеохондрозе и остеоартрозе суставов 1-3 стадии.

Противопоказания : хроническая почечная недостаточность тяжелой степени, беременность, период лактации, возраст до 15 лет, гиперчувствительность.

Продолжить далее

Кондронова

Препарат выпускается в виде твердых желатиновых капсул светло-синего цвета. В своей основе он содержит два компонента — глюкозамин и хондроитин сульфат.

Основное показание к применению препарата – остеоартроз 1-3 стадии.

Противопоказания : повышенная чувствительность к компонентам комбинации, фенилкетонурия, выраженные нарушения функции почек, беременность, период лактации, возраст до 15 лет.

Дона

Этот хондропротектор выпускается в таблетках, покрытых пленочной оболочкой белого цвета, а также в виде порошка и раствора для инъекций. Действующее вещество препарата — глюкозамина сульфат кристаллический.

Показан препарат при первичном и вторичном остеоартрозе (остеоартрите), остеохондрозе, спондилоартрозе.

Противопоказания : тяжелая почечная недостаточность, индивидуальная непереносимость, беременность, лактация, возраст до 18 лет.

Связанные вопросы и ответы:

Что такое хондропротекторы для суставов

Уже диагностированные заболевания опорно-двигательного аппарата дегенеративного и воспалительного характера — не единственный повод для приема препаратов этой группы. Для чего назначают хондропротекторы, помимо лечения? Одна из целей их применения — защита суставов, профилактика патологий. Она особенно актуальна для тех, кто находится в группе риска развития остеоартроза. Мы уже упоминали эти категории людей выше. В первую очередь хондропротекторы нужны:

• тем, чья работа связана с высокой нагрузкой на суставы . Например, это массажисты, грузчики, монтажники, люди, работающие на станках. С хондропротекторами они могут снизить риск вреда от своей профессиональной деятельности;
• тем, кто занимается спортом . Это касается как профессионалов, так и любителей. И те и другие сталкиваются с сильными нагрузками на суставы, которые можно нивелировать приемом хондропротекторов. Неважно, каким именно спортом занимается человек. При отжиманиях и подтягиваниях он активно использует локтевые и плечевые сочленения, при беге или прыжках — колени.
• страдающим от избыточного веса . Лишние килограммы — это увеличенная нагрузка на костные сочленения, поэтому хрящевая ткань изнашивается быстрее. Благодаря профилактическому приему хондропротекторов можно поддержать суставы, защитить их от раннего появления дегенеративных изменений;
• страдающим от нарушений обмена веществ . У таких людей процессы в хрящевой ткани могут протекать неправильно, а баланс между анаболическими и катаболическими процессами — нарушаться в сторону преобладания последних. То есть старые клетки разрушаются быстрее, чем образуются новые. Матрикс хряща по-прежнему теряет хондроитин сульфат и гиалуроновую кислоту, однако благодаря хорошему средству эти потери восполняются. В данном случае прием хондропротекторов является частью вспомогательной терапии. Человеку необходимо лечить заболевание, которое и привело к нарушению обмена веществ в организме³.

Какие виды хондропротекторов существуют

Термин «хондропротекторы» берет начало из греческого языка, означая «защищающие хрящ». В эту группу входят структурные аналоги гликозаминогликанов – главных компонентов хрящевой ткани и синовиальной жидкости (хондроитин сульфат, гиалуроновая кислота и т.д.), а также вещества растительного и животного происхождения, способные влиять на обменные процессы. Хондропротекторы:

• замедляют разрушение хряща;
• стимулируют восстановление хрящевых структур;
• проявляют отсроченное противовоспалительное и обезболивающее действие (умеренное);
• улучшают показатели подвижности суставов.

Лекарственные средства и БАДы из группы хондропротекторов выпускают преимущественно в трех форматах: в виде пероральных форм (таблетки, капсулы, раствор), в ампулах для инъекций, а также как наружные средства (мази, кремы, гели).

Хондропротекторы применяют в комплексном лечении ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата на разных стадиях. Их назначают для позвоночника и суставов при артрозе, остеохондрозе и других дегенеративно-дистрофических болезнях. Некоторые их них используют для ускорения формирования костной мозоли при переломах.

Как и другие лекарства, хондропротекторы обладают противопоказаниями и побочными действиями. Например, их применение может быть небезопасным для детей до 18 лет и беременных женщин, а во время лечения могут развиваться нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта. Чтобы избежать негативных последствий, учесть совместимость хондропротекторов с другими медикаментами и подобрать полноценное лечение, рекомендуется обратиться к врачу.

Какие факторы влияют на выбор хондропротектора для суставов

Для поддержки суставов используют добавки с глюкозамином, хондроитином, МСМ, гиалуроновой кислотой и коллагеном. Чем они отличаются и что подходит для каждого конкретного случая поговорим ниже.

Глюкозамин и хондроитин

Глюкозамин в добавках — вещество, которое получают из хитина, от него зависит синтез гиалуроновой кислоты, хондроитина и коллагена. Глюкозамин регулирует количество и состав синовиальной жидкости — вещества, которое заполняет полость суставов. Это главный “строительный” элемент соединительной ткани.

На что влияет глюкозамин:

• хрящи, сухожилия, связки;
• плотность костной ткани;
• клапаны сердечной мышцы и сосуды;
• кожа, волосы и ногти.

Синовиальная жидкость нужна для свободного скольжения хряща, является питательной средой для хрящевой ткани, обеспечивает амортизацию при ударах или толчках. Недостаточная выработка суставной жидкости вызывает болевые ощущения и вызывает повреждение хрящевой ткани.

Хондроитин вещество, которое влияет на нормальное функционирование хондроцитов — клеток хрящевой ткани, помимо этого хондроитин является структурным компонентом синовиальной жидкости и помогает удерживать влагу в хрящах.

На что влияет хондроитин:

• удерживает влагу в тканях;
• поддерживает здоровье хрящевой ткани;
• снижает болевой синдром;
• улучшает состояние кожи.

Глюкозамин сульфат нужно принимать не менее 1500 мг в сутки курсом от 1 месяца 2-3 раза в год. Дозировка хондроитина колеблется от 800 до 1200 мг в сутки, длительность курса — 1 месяц, который нужно повторять 2 раза в год.

Принимать глюкозамин и хондроитин нужно сразу после еды, суточную дозировку лучше разделить на два приема.

При каких проблемах с опорно-двигательным аппаратом можно принимать:

• остеохондроз,
• артрозы,
• артриты.

Коллаген

Добавки с коллагеном тоже используются для оздоровления суставов, но с коллагеном дела обстоят немного сложнее.

Действительно с возрастом (где-то после 35) выработка собственного коллагена снижается, что влияет на тургор кожи и состояние суставов. При этом как таковой дополнительный прием коллагена не решит уже имеющиеся проблемы с суставами или кожей, но он сможет замедлить процесс старения, снизить болевые ощущения и скованност . Другими словами, когда речь идет о коллагене, то говорят скорее про профилактику, чем про терапию.

Какие противопоказания есть при приеме хондропротекторов для суставов

Хондропротекторы среди всех лекарств, применяемых для лечения суставов, являются наиболее безопасными и вызывают минимум нежелательных эффектов.
Хондропротекторы в ампулах могут немного различаться по составу, но общие противопоказания одинаковы для всех них.

Во-первых, важно помнить про индивидуальную повышенную чувствительность к глюкозамину, лидокаину гидрохлориду и другим компонентам препарата.

Препараты хондропротекторов не назначают во время беременности, периода грудного вскармливания и детского возраста (до 12 лет) из-за отсутствия клинических данных у этой категории пациентов.

Глюкозамин не назначают при фенилкетонурии. Это заболевание носит наследственный характер. С рождения у человека отсутствуют ферменты, способные расщеплять некоторые органические аминокислоты. Поскольку в состав хондропротекторов входят белки и аминокислоты, при фенилкетонурии их назначать нельзя.

Если мы говорим о препаратах глюкозамина в ампулах, то вследствие наличия лидокаина в составе препарат противопоказан больным с острой сердечной недостаточностью, эпилептиформными судорогами в анамнезе, тяжелыми нарушениями функций печени и почек, с нарушениями сердечной проводимости.

С осторожностью следует применять препарат пациентам с хронической сердечной недостаточностью и артериальной гипотензией, людям, страдающим от заболеваний пищеварительной системы.

При непереносимости морепродуктов (креветки, моллюски) вероятность развития аллергических реакций на препарат возрастает.

Как правильно принимать хондропротекторы для суставов

Хондропротективные препараты выпускают в многочисленных лекарственных формах:

1. Для наружного применения. Гели, мази и кремы с коллагеном, глюкозамином и хондроитином имеют сравнительно невысокую эффективность, поскольку естественный барьер кожи преодолевает порядка 5% действующих веществ. Их лучше использовать для поддержания суставов, практически незащищенных мягкими тканями - коленных, локтевых, плечевых, голеностопных, межпозвоночных суставов шеи. Лучше всего применять наружные хондропротекторы в лечении остеоартроза на ранних стадиях или в качестве вспомогательного лечения.
2. Для перорального приема. Таблетки, капсулы и саше (порошки) усваиваются организмом человека на 90%. Простота их приема и высокая биодоступность делают их наиболее популярной разновидностью хондропротекторов при артрозе.
3. Для инъекционного введения. Инъекционные препараты выпускаются для внутримышечного и внутрисуставного введения. Их биодоступность максимальна и достигает 98%. Обратите внимание, что внутрисуставные инъекции может ставить только врач или квалифицированный медработник - при неудачном уколе можно повредить сустав. Для внутрисуставной инъекции при лечении остеоартроза хондропротекторы включают в коктейли с анальгезирующими, витаминными и противовоспалительными средствами, чтобы обезболить укол и максимально “подпитать” хрящ. Как правило, введение препарата в сустав требуется в случаях, когда нужно быстро унять боль - эффект наступает быстрее, чем у пероральных средств.

Какие результаты можно ожидать от применения хондропротекторов для суставов

В России разработаны клинические рекомендации по лечению тех или иных заболеваний. В графе «терапия остеоартроза» указаны хондропротекторы. Причём разработчики сообщают, что эффективность приёма таких веществ максимальная.

Однако в обзоре Кокрейновской библиотеки результаты говорят об обратном. Согласно данным этого обзора не все исследования проводятся в соответствии со стандартами доказательной медицины. А использование хондропротекторов и вовсе можно сравнить с эффектом плацебо.

Тем не менее, российские врачи рекомендуют принимать хондропротекторы пациентам, имеющим следующие заболевания:

• бурсит — это воспаление, происходящее в синовиальной сумке;
• артрит — воспалительный процесс в суставах;
• остеохондроз, под которым понимается разрушение хрящей;
• артроз — разрушение суставных хрящей;
• подколенная киста, при которой жидкость скапливается за коленом;
• подагра — скопление в суставах кристаллов урата, что приводит к острой боли.

Учёные из Региональной клинической больницы Ростовской области провели исследование, в котором показали как действуют хондропротекторы. В эксперименте участвовали 30 пациентов с остеоартрозом суставов. Все они уже проходили лечение, каждый по своему протоколу. Исследователи предложили им подключить к терапии использование хондропротекторов. Спустя время было установлено, что у всех участников наблюдалась положительная динамика. Причём у 90 % людей эффективность от приёма препарата была максимально высока, а 75 % смогли восстановить самостоятельный уход за собой. И такие результаты исследования — не редкость.

С другой стороны, многие эксперты уверены, что наибольшую эффективность хондропротекторы имеют в тех, случаях, когда пациент разочаровался в других способах лечения, и верит, что ничего, кроме этих лекарств, ему уже не поможет, что называется эффектом плацебо. В других ситуациях использование хондропротекторов бессмысленно, и полезнее поддерживать физическую активность и вести здоровый образ жизни.

Как бы то ни было, многим хондропротекторы помогают. Значит, воздействие этих препаратов на конкретного человека, вероятно, надо проверять опытным путём. А стоит ли?

Как определить, нужен ли хондропротектор для суставов

Современный фармацевтический рынок характеризуется разнообразием и изобилием лекарственных препаратов, поэтому я предлагаю алгоритм выбора лекарственного препарата для пациента с точки зрения врача-клинического фармаколога:

1. Определить нужность определённой группы фармпрепаратов, в данном случае хондропротекторов.
2. Задать вопрос врачу о включении данной группы в клинические рекомендации.

Хондропротекторы включены в национальные и европейские клинические рекомендации по ведению пациентов с остеоартритами.

Назначение хондропротекторов рекомендовано для уменьшения боли, улучшения функции суставов; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены. Эти препараты обладают высокой степенью безопасности, сравнимой с плацебо («пустышка»), что чрезвычайно важно для больных пожилого возраста и пациентов с коморбидностью. (Клинические рекомендации «Коксартроз», 2021. Минздрав России). В то время, как НПВП оказывают неблагоприятное воздействие на желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистую систему.

3. 3. Знать, какие конкретно хондропротекторы включены в рекомендации?

На первом этапе лечения эксперты ESCEO (Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам по лечению остеопороза и остеоартроза) рекомендуют терапию структурно-модифицирующими препаратами (хондропротекторами) с добавлением, при необходимости, парацетамола для краткосрочного купирования боли. Среди лекарственных средств указанной группы наибольшая доказательная база собрана в отношении глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата.

Глюкозамина сульфат оказался эффективнее плацебо не только в снижении выраженности боли (стандартизованное среднее различие (ССР) 1,11 (95% ДИ -1,66– -0,57)), но и в улучшении функции суставов (оценивали по индексу Лекена) (ССР -0,47 (95% ДИ -0,82– -0,12)).

Какой хондропротектор выбрать?

И так, на первом месте стоит глюкозамина сульфат, обладающий собственным обезболивающим и противовоспалительным действием.

ESCEO настоятельно рекомендует использовать именно глюкозамина сульфат, а не другие формы глюкозамина. Другие препараты глюкозамина не показали эффективности в высококачественных исследованиях и в недавнем метаанализе, в том числе и глюкозамина гидрохлорид, который является лишь плацебо («пустышка»). Все стандарты сходятся в том, что глюкозамина гидрохлорид не действует. Эффективность данного препарата никогда не подтверждалась в ходе клинических испытаний; нет ни одного исследования, в котором бы утверждалась эффективность глюкозамина гидрохлорида» (Havas PR, SaraBernabovi).

Механизм действия глюкозамина сульфата является наиболее изученным среди лекарственных средств со структурно-модифицирующими эффектами, что очень важно для применения любого лекарственного препарата.

Обращает на себя внимание и тот факт, что в ряде клинических исследований (GUIDE, L.C.Rovatti и соавт. и др.) величина терапевтического эффекта глюкозамина сульфатак оказалась сопоставимой с таковой для НПВП, во время лечения не отмечено каких-либо серьезных побочных эффектов. Полученные данные позволили авторам сделать вывод, что глюкозамина сульфат в дозе 1500 мг/сут. может считаться предпочтительным средством для симптоматической терапии при ОА коленных суставов .

Таким образом, в ряде высококачественных исследований продемонстрирована эффективность глюкозамина сульфата для контроля симптомов ОА коленных суставов , а также отмечены структурно-модифицирующие свойства этого препарата: сужение суставной щели при приеме плацебо составило 0,40 мм, а при приеме глюкозамина сульфата – 0,07 мм; различия между группами 0,33 (р=0,003); в другом РКИ в группе плацебо сужение суставной щели составило 0,19 мм, а в группе глюкозамина сульфата – 0,04 мм; межгрупповые различия 0,23 (р=0,001).

Какие вещества содержатся в хондропротекторах для суставов

Считается, что хондропротекторы помогают замедлить разрушение суставов, облегчить боль и воспаление. В аптеках представлен большой выбор таких препаратов, но всем ли помогут хондропротекторы?

Лучшие хондропротекторы для суставов взрослым. Фото: Shutterstock

Что такое хондропротекторы

Хондропротекторы — это группа препаратов замедленного действия, применяемых для профилактики и лечения остеоартрита и тендинопатий (воспаление сухожилий и околосуставных тканей), а также других заболеваний суставов. Они отвечают за улучшение питания хрящевой ткани и являются важной составляющей в комплексной терапии этих заболеваний. Врачи называют хондропротекторы «строительным» материалом для хрящевой и соединительной ткани суставов .

Список топ-5 по версии КП

Список составлен на основе мнения редакции КП. Рекомендации и дополнения по нему вы можете прислать на почту doctor@kp.ru либо сообщить по телефону +7 (495) 637-65-16 (по будням с 9:00 до 18:00)

Российская фармакологическая классификация разделяет хондропротекторы по трем поколениям:

• 1 поколение : препараты натурального происхождения на основе экстрактов хрящей животных или растительного сырья;
• 2 поколение : монопрепараты, представляющие собой очищенную гиалуроновую кислоту, коллаген, хондроитин сульфат или глюкозамин;
• 3 поколение : комбинированные препараты, включающие в себя одновременно и коллаген, и глюкозамин с хондроитин сульфатом, иногда в сочетании с другими соединениями, например, дополнительными витаминами, минералами или полиненасыщенными жирными кислотами.

Мы не будем останавливаться на первом поколении средств, так как они сейчас применяются не часто, а упомянем только препараты из следующих поколений.

Важно! Любые лекарственные препараты обладают побочными эффектами и противопоказаниями. Наш материал является обзорным и не служит руководством к действию.

Артра

Этот препарат позиционируется как средство, стимулирующее процесс регенерации хрящевой ткани. Действующие вещества: хондроитина сульфат натрия и глюкозамина гидрохлорид.

Препарат показан при остеоартрозе суставов и позвоночника. Выпускается он в виде белых таблеток, покрытых пленочной оболочкой с характерным запахом.

Противопоказания : выраженное нарушение функции почек, гиперчувствительность к компонентам препарата, беременность, лактация.

Продолжить далее

Терафлекс

Твердые желатиновые капсулы содержат два действующих вещества: глюкозамина гидрохлорид и хондроитина сульфат натрия.

При лечении остеоартроза средство может облегчать симптомы заболевания и уменьшать потребность в НПВС. Препарат показан при остеохондрозе и остеоартрозе суставов 1-3 стадии.

Противопоказания : хроническая почечная недостаточность тяжелой степени, беременность, период лактации, возраст до 15 лет, гиперчувствительность.

Продолжить далее

Кондронова

Препарат выпускается в виде твердых желатиновых капсул светло-синего цвета. В своей основе он содержит два компонента — глюкозамин и хондроитин сульфат.

Основное показание к применению препарата – остеоартроз 1-3 стадии.

Противопоказания : повышенная чувствительность к компонентам комбинации, фенилкетонурия, выраженные нарушения функции почек, беременность, период лактации, возраст до 15 лет.

Дона

Этот хондропротектор выпускается в таблетках, покрытых пленочной оболочкой белого цвета, а также в виде порошка и раствора для инъекций. Действующее вещество препарата — глюкозамина сульфат кристаллический.

Показан препарат при первичном и вторичном остеоартрозе (остеоартрите), остеохондрозе, спондилоартрозе.

Противопоказания : тяжелая почечная недостаточность, индивидуальная непереносимость, беременность, лактация, возраст до 18 лет.

Как влияет хондропротектор на состояние суставов

Какие хондропротекторы смогут оказать действенный эффект и как выбрать? Можно выделить список препаратов наиболее лучших лекарств для терапии и восстановления суставов:

1. Терафлекс. Изготавливается в Великобритании в виде капсул. В составе имеется глюкозамин, хондроитин. Способствует восстановлению хряща, применяется более 3 недель. Нельзя потреблять людям с фенилкетонурией.
2. Румалон. Является природным средством, делается из хрящевой ткани телят, а также костного мозга. Обладая натуральными веществами способен создавать аллергические реакции, принимающий его должен быть осторожным.
3. Дона. Современное итальянское средство, его главное вещество – глюкозамин сульфат. Он отлично воздействует на обменные процессы, возникающие в хряще, снимает воспалительный процесс и болевые ощущения. Принимаемый препарат хорошо справляется с артритом, остеохондрозом, артрозом. Порошок потребляется 1 раз в день минимум 6 недель.
4. Структум. Основан на хондроитинсульфате, производится в желатиновых капсулах для приема внутрь. Применяется при остеохондрозе, артрозе. Противопоказаниями является тромбофлебит, а также дети до 15 лет.
5. Артрадол. Отечественное средство, налаживает обменные процессы в тканях, производит восстановление, затрудняет деструктивные процессы, которые задевают соединительную ткань.
6. Хонда Эвалар. Относящийся к БАДам, произведен в России. Главными веществами считаются хондроитин сульфат, глюкозамин гидрохлорид. Нельзя использовать Хонда Эвалар беременным, кормящим женщинам. Побочные эффекты хондропротекторов данной фирмы могут быть аллергические реакции.
7. Формула-С. Комбинированное российское средство для терапии артроза, артрита, остеохондроза. Хорошо его использовать больным, у которых были травмы в районе суставных структур. Он отлично справляется с болевым синдромом без вспомогательных средств, регенерирует хрящевую ткань. У него практически нет противопоказаний, принять его необходимо более 2 мес.
8. Артра. Американский препарат, широко используется при артрозах, остеохондрозах. В его основе находится глюкозамин, хондроитинсульфат. Детям до 15 лет препарат запрещено применять. Можно потреблять людям с сахарным диабетом, бронхиальной астмой. Относится к лучшим хондропротекторам. Рейтинг препарата очень высокий, имеет большое количество положительных отзывов.
9. Хондровит. Изготавливается в Украине в форме капсул. Эффективность хондропротекторов данного вида в том, что они нормализуют функциональное состояние суставов, регенерируют хрящевую ткань, также оказывают противовоспалительное действие.
10. Алфлутоп. Активное вещество – экстракт черноморских рыб. Этот препарат нацелен на восстановление метаболизма, снятие воспаления. Инструкция по применению: при остеохондрозе его используют внутримышечно по 10 мг за сутки на протяжении 20 дней. При повреждении суставов применяют внутрисуставной метод – 20 мг на каждый сустав 1 раз в 3 дня. Через 6 уколов лечение продолжается внутримышечным способом.